על מנת לשמור על בריאות כל המשתתפים נא למלא הצהרה זו

יש לסמן את כל הקוביות

 

אני מצהיר כי

סמנו

Invalid Input

ובזאת באתי על החתום:

שם מלא
אנא הכנס את שמך המלא
מס' תעודת זהות
Invalid Input


שימו לב: לא תותר כניסה לעסק למי שלא השיב בשלילה על כל השאלות למעט אדם שהשיב שהוא משתעל בשל מצב כרוני כגון אסתמה או אלרגיה אחרת .

תודה על שיתוף הפעולה ובברכת תרגול מהנה ומבריא
צוות "במרכז" עומד לרשותך בכל שאלה:
טלפון: 04-6380648 פקס: 04-6288675
מענה טלפוני בימים א' עד ה' בין השעות 09:00 עד 15:00